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卒中医疗质量评价与改进论坛--急性期救治网络建设

DAWN研究告诉我们什么?(David Wang教授  美国伊利诺斯州碧城 OSF卒中网主任)
会议开始David Wang 教授分享了代号DAWN(黎明)试验振奋人心的结果。David Wang教授称,DAWN 试验研究已经证实了,急性缺血卒中发病6-24小时之后,一旦发现有大动脉阻塞,动脉内取栓仍然有效。这就意味着,那些睡醒后发现卒中的患者仍有机会得到有效的治疗。会上David Wang 教授详细阐述了DAWN试验的内容,入组患者数206例,其中48%的患者在得到取栓器取栓治疗后,90天内在功能和生活独立方面均有明显改善(对照组13.1%)。此种治疗方式在这类卒中患者中,每治疗2.8个患者就有1例有效。
David Wang 教授还强调,DAWN试验能够得到如此明显的获益取决于其影像方面的筛选,通过运用CT或MRI脑血流灌注和弥散测量的测量加颅内大血管堵塞的诊断。因此,只有做到24/7的急诊室、神经科、放射影像科、神经介入科的服务,才能够真正的将DAWN试验得出的"急性缺血卒中患者的治疗时间窗从之前的6小时延长到24小时"的结果运用到临床实际工作中,使更多的患者获益。


急性缺血性卒中区域性救治体系建立(陈康宁教授 第三军医大学第一附属医院)
陈教授称,卒中的救治除了卒中中心的救治能力以外,时间是卒中救治的关键,主要涉及的建设如下:
1、 综合卒中中心卒中救治绿色通道的建立及优化
绿色通道的建设涉及急救部、放射科、检验科、心电图室、神经外科及介入科等多个科室。神经内科在绿色通道的主要作用是为救治的各个环节提供最新的时间节点及具体救治。我院从2014年底开始进行院内绿色通道的建设,经过近一年的努力绿色通道建成并完善。2015年静脉溶栓增加215%,机械取栓增加634%。
2、区域性卒中救治网络的建立及优化
通过对2012年-2015年的住院患者组织调查,了解到患者从发病现场到最终得到有效诊治的延误变化。调查发现,随着健康教育的开展,患者发病后不能及时赶往医院的越来越少,综合卒中中心也因为绿色通道的建设及优化,患者到达卒中中心的延误也越来越少。问题最大的是初级卒中中心。陈教授谈到,针对此调查结果,我们在完成卒中救治绿色通道的基础上,积极依靠政府,建立区域性卒中救治圈。通过以下六大举措及七大合作极大地促进了区域性卒中救治能力及水平。
通过救治圈的建立,极大地提高了区内卒中救治水平、区内卒中的规范诊疗以及促进区内初级卒中中心神经系统疾病的诊治。陈教授最后强调到,有了以上成功的经验,目前我们正准备在重庆市推广,建立更大、更完善的卒中救治圈,以便达到切实降低卒中致残率及死亡率,为我国卒中的防控作出贡献的终极目标。
前进中的急性卒中医疗技术:远程卒中医疗及移动卒中单元(Sarah Song教授   美国芝加哥拉什大学医学部神经病学科)
卒中曾是世界上的首要致死原因。在美国,从1950年起,卒中患病率降低了70%(从1950年的88.8%降到1996年的26.5%)。即使卒中导致的死亡率不断降低,但它仍是90年代的3大致死病因之一,因此,亟需采取有效的管理措施降低卒中死亡风险。
静脉使用组织型纤溶酶原激活剂(IV tPA)治疗能提高急性缺血性卒中患者的临床和功能预后。然而,IV tPA的临床获益具有时间敏感性,只有在发病3-4.5小时内可以使用,且越早给予静脉溶栓治疗,患者获益越大。若未经治疗,卒中发生后每过1分钟,将有190万神经元死亡,从而导致有140亿神经突触丧失。因此,实行卒中的远程管理对于IV tPA非常重要。
卒中的远程医疗,即“telestroke”,于1999年在Stroke杂志的一篇社论中首次提出。卒中远程医疗通过将神经病学医师与偏远地区急诊室相联系,由神经病学科医师指导患者的诊断及治疗,以此能够消除地理位置对卒中医疗的不利影响并且提高急性卒中管理的质量。医师可使用平板电脑、笔记本电脑及手机实现卒中远程医疗。在专科医院中,可由神经病科专业医师借助移动计算机设备以及遥控机器人来实现卒中的远程医疗会诊。
远程卒中医疗模型一般包含卒中中心与各分中心。一个大的卒中中心为多个附属分中心提供远程卒中医疗服务卒中中心的专家为各个分中心提供快速的临床评估,可在随后转运至卒中中心以获得进一步的医疗。在远程卒中医疗模型中,各医院须与信息提供人员签定协议,而这些人员负责从急性卒中咨询处获得医疗咨询信息,这些人员以联合执业的形式工作或为独立的盈利性质公司工作,如有必要,将协议传输至附近使用中的卒中中心。
卒中远程治疗的临床评估包含几个方面,第一,从医院及患者的角度所感受到的远程医疗,主要是由一名护士或者医师协助进行病史询问及体格检查;第二,从神经病学科医师的角度感受到的远程医疗,他们可以通过视频摄像机来评估和检查患者病情,且及时查看到患者CT图像;第三,负责远程卒中医疗的医师通过NIHSS评分标准评估卒中患者病情的严重程度;第四,快速影像学评估,分中心的放射科医师与执行远程卒中会诊的神经病学科医师共同阅读CT影像。研究表明,远程会诊医师能够正确阅读CT影像,并且他们的阅读结果与影像科正式报告基本一致;远程卒中医疗能够有效优化患者的功能结局及临床结局,带来较高的成本效益。
移动卒中单元(MSU)的出现对优化远程卒中医疗起到了巨大的作用。移动卒中单元这一概念的出现主要是因为卒中的有效治疗具有时间依赖性,同时立即进行治疗是可行的,因而我们需要开创针对卒中患者新的治疗手段。MSU具备远程卒中医疗技术、急救车内CT扫描仪并可进行急救车内tPA静脉溶栓治疗,实现了将急诊室与急性卒中治疗直接提供给患者的目标。在移动卒中单元上可以提前获取病史、临床评估、CT扫描、实验室检查、生命体征等信息,大大节省了患者治疗前准备时间。
应用卒中远程医疗使IV tPA的使用率显著增加,并且远程医疗指导下溶栓与直接进行溶栓相比,其后的颅内或胃肠道出血事件发生率之间无明显差异。然而,关于远程医疗的远期临床结局目前尚无定论,只有少数研究报道了远程医疗指导下的静脉溶栓后的远期临床结局。一些大型研究表明:无论哪种条件下的溶栓,6个月内的死亡率和功能预后无明显差异。另外有研究发现: 远程医疗指导下的溶栓患者,3个月后出现不良预后的比例显著减少。远程卒中医疗还可以提升成本效益。在实施远程卒中医疗时减少了不必要的转运,同时降低了在偏远地区医院住院患者的数量,使得乡村医院不需聘请昂贵的医疗团队。
远程卒中医疗能够消除地理因素带来的障碍,立即将患者呈现在卒中专科医师的眼前,改善医疗质量及临床预后。移动卒中单元旨在为所需患者提供更快的卒中治疗,是一项具有发展前景的新进展。



卒中医疗质量评价与改进论坛
二级预防KPI管理

在部分特殊人群中规范化应用抗血小板药物的探讨 (徐安定教授 暨南大学附属第一医院)
中、美2014缺血性卒中/TIA二级预防指南均指出,要根据耐受性个体化选择抗血小板药物。徐安定教授在此次报告中针对消化道出血高风险患者、哮喘患者、尿酸水平升高的患者,这三类特殊人群使用抗血小板药物进行了探讨。
(一)消化道出血高风险患者
有研究结果表明服用低剂量阿司匹林会显著增加胃肠道出血风险,尤其是Hp感染患者。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识指出对于高消化道出血风险患者应根除Hp,必要时使用PPI或H2受体拮抗剂。但对于阿司匹林导致的小肠损伤,有专家指出,加用PPI并不能减少阿司匹林对小肠的损伤,防治阿司匹林导致的小肠损伤最理想的方法是停用阿司匹林。也有专家建议,对于胃肠道出血高风险的患者,可选用氯吡格雷代替阿司匹林可能是更加的治疗方案,但证据较弱。
(二)哮喘患者
四种常用抗血小板药物说明书中,只有阿司匹林可能引发哮喘,其发病机制如下图所示。
2015年《哮喘管理和预防的全球策略》建议:(1) 伴阿司匹林加重呼吸系统疾病的患者应避免应用阿司匹林、NSAIDs药物及其他抑制COX-1的药物,但这不能阻止疾病的发展。(2) 处方NSAIDs类药物之前,应常规询问患者有无哮喘病史。如果哮喘病情恶化,建议患者停用NSAIDs类药物。有研究结果表明氯吡格雷可用于合并哮喘的缺血性卒中患者的长期治疗。
(三)尿酸水平升高患者
高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识指出,在经济发达的城市和沿海地区,高尿酸血症患病率达5%~23.5%,接近西方发达国家的水平。高尿酸血症与痛风之间密不可分,并且是代谢性疾病(糖尿病、代谢综合征、高脂血症等)、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。
四中常用抗血小板药物说明书中,只有阿司匹林会诱发痛风。有研究结果表明,服用阿司匹林2周后,患者尿酸排泄显著降低,尿酸潴留增加,当停用阿司匹林后,尿酸排泄率和血尿酸水平得到改善。阿司匹林影响尿酸排泄的机制如下图所示。因此对于尿酸水平增加的患者,应谨慎使用阿司匹林,可考虑应用氯吡格雷等其他抗血小板药物。


卒中医疗质量评价与改进论坛-- 卒中相关并发症

吞咽障碍:卒中医疗质量控制中不可或缺的一部分(王少石教授  上海市第四人民医院)
王教授指出,长期以来我国对卒中患者的医疗主要依赖于对药物的选择和应用。在卒中整体治疗的措施中往往忽略营养状态,对卒中患者施行吞咽障碍评估和营养管理的必要性缺乏足够的认识。2007年对上海地区16家有神经科资质的医疗单位进行调查发现,入院的卒中患者中有吞咽功能的评估的仅占17.3%,有营养评估的仅19.6%,住院期间以及出院时为患者制定营养要求的仅27.8%。我国专家一直致力于加强临床医生对吞咽障碍以及营养管理的重视和规范化管理,包括2007年《中国卒中患者营养管理的专家共识》的制订,2013年又在其基础上制订了《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》,以及刚刚制订完成的《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》。
吞咽障碍是卒中的常见并发症之一,其发生率在40%~80%。卒中后吞咽障碍可直接导致误吸和吸入性肺炎、脱水及营养不良。吸入性肺炎会显著增加卒中患者的病死率,是卒中后第 1个月内导致死亡的第三大原因。荟萃分析显示,卒中后吞咽障碍患者肺炎发生风险是无吞咽障碍患者的3.17倍。有多项研究提示对卒中患者进行早期筛查可降低肺炎风险。规范卒中后吞咽障碍的筛查,规范吞咽障碍管理人员的培训,规范吞咽障碍的评估与管理方法等等,这些都有助于推动我国卒中医疗质量的进步。


卒中相关肺炎高危患者的识别与管理(冀瑞俊教授  首都医科大学附属北京天坛医院)
目前卒中急性期尚缺乏足够多的有循证医学证据支持的治疗方法来改善预后,卒中相关肺炎的预防和治疗有可能成为卒中急性期干预的新靶点之一。根据国际上的不同文献报道,卒中相关肺炎的发生率在4%~22%,差异较大,冀教授指出这可能与研究的背景、人群、方法等差异相关。来自中国卒中登记研究(CNSR)中的数据显示,肺炎是卒中后发生率最高的并发症,在缺血性卒中中约占11%,出血性卒中中约占17%。
既然肺炎的发生率如此之高,那么如何识别卒中后可能发生肺炎的高危患者就显得至关重要了。目前国际上共有6个卒中相关肺炎的预测模型,其中有两个模型是由王拥军教授牵头根据CNSR中所反映出的我国人群的特点而制作的。冀教授强调由于缺血性卒中和出血性卒中在发病机制等多方面具有很大差异,因此两个模型一个是针对缺血性卒中的AIS-APS模型,一个是针对出血性卒中ICH-APS。利用卒中后肺炎预测模型,识别出中高危患者,对于肺炎的预防性治疗以及卒中预后的改善具有重要意义。

他汀类药物预防卒中后癫痫(周东教授  四川大学华西医院)
什么是卒中后癫痫/痫性发作?卒中后痫性发作是指卒中前无癫痫病史,在卒中后发生的癫痫,并排除脑部其他病变,脑电图检查与病变部位具有一致性。卒中后癫痫是指卒中至少1 周后发生2 次及以上非诱发性痫性发作(间隔24小时)。
一项针对504万芬兰居民的长达40年的登记研究发现,>65岁以上人群新发癫痫风险,2013年较40年前升高了5倍,分析其原因,可能与卒中及痴呆发生率的升高有关。由于卒中后癫痫主要发生于老年人中,因此,抗癫痫药物(AEDs)的选择要结合药效学、药代动力学、副作用综合考虑。周教授指出,总的来讲,卒中后癫痫预后良好,可被AEDs控制,但是否预防性使用AEDs的证据不足。
周东教授参与的一项于2015年发表在Neurology杂志的单中心、队列研究,共纳入2010年1月-2013年8月于华西医院就诊的初发缺血性脑卒中患者,且之前无癫痫、卒中病史的1832例患者,结果发现有63例(3.4%)发生卒中后早发性痫性发作;91例(5.0%)发生卒中后癫痫。进一步分析发现,他汀类药物的使用与卒中后早发性痫性发作风险降低有关;而对出现早发性痫性发作的患者,他汀类药物的使用与卒中后癫痫的风险降低相关。这一研究也被评论认为他汀可能成为首个抗癫痫产生药物,为癫痫的药物治疗打开一个新的思路。

脑卒中后癫痫的诊疗策略(汪昕教授  复旦大学附属中山医院)
卒中后癫痫十分常见,约占所有癫痫的11%,癫痫持续状态的22%,老年新诊断癫痫的55%。汪教授强调很多病人因意识及言语障碍,致使某些类型癫痫可能被漏诊,因此脑卒中后癫痫实际发生率可能要比所报道的高。反复癫痫发作严重影响患者的预后,临床工作中应对其予以足够的关注和重视。
根据国际抗癫痫联盟(ILAE)指南中的定义,按照发作时间将卒中后癫痫分为两类,一周内发生的为早发性(急性症状性发作);一周后发生的为晚发性(非诱发性发作)。有研究显示,卒中后出现非诱发性首次痫样发作的患者癫痫再发风险较急性症状性发作的患者显著增高。因此卒中后癫痫的诊疗重在判别急性症状性及非诱因发作,并给予及时治疗。
目前仍没有充分的证据支持常规应用AEDs对卒中后癫痫进行一级或二级预防。2014年中国急性期缺血性脑卒中诊治指南指出:①不推荐预防性应用抗癫痫药物(IV级推荐,D级证据);②卒中后2~3个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治进行长期药物治疗(I级推荐,D级证据);③卒中后癫痫持续状态,建议按癫痫持续状态治疗原则处理(I级推荐,D级证据)。

  

脑血管病危险因素预防与控制论坛——“三大基石的管理

强效平稳达标 更少终点事件——ARB+CCB复方制剂用于脑卒中患者血压控制的优势探讨(徐安定教授 暨南大学附属第一医院)
最新流行病学调查显示,30年来我国卒中负担渐重,目前每年有240万新发卒中。高血压是心脑血管疾病的重要危险因素,我国超过80%的卒中患者合并高血压,并且七成脑血管疾病引起的死亡归因于高血压。因此,卒中患者的高血压管理尤为重要,那么具体管理措施有哪些呢?徐教授从卒中急性期和二级预防两个阶段分别进行了详细阐释。
急性期:降压获益结论不一,指南推荐暂无定论
目前,关于卒中急性期降压治疗是否能带来获益的命题,几项大型研究得出了不同结论:VENTURE、INWEST等研究发现对卒中患者予以急性期降压治疗,复合血管事件或功能性结局不存在获益;INTERACT、SCAST、ENOS研究则显示对卒中患者进行6h内降压治疗可减少复合血管事件或改善功能性结局。
因此,目前多部国内外指南对急性期是否进行降压治疗也暂无定论,但当血压水平非常时,大多建议进行谨慎降压治疗:如SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg时应启动降压治疗;准备溶栓者应将血压控制在<180/100mmHg。
二级预防:降压治疗获益明确,长效平稳降压是关键
由于高血压可增加卒中复发风险,因此卒中患者在二级预防中的血压控制至关重要。多部国内外指南一致推荐:高血压伴卒中患者一般应将血压降至<140/90mmHg。另外,血压变异性增大也是心脑血管疾病的危险因素,因此,卒中患者在血压管理中仅仅做到一时的降压达标是不够的,能够长效平稳降压才可更有效地预防卒中复发。
因此,理想的降压药物不仅应具备强效血压控制的作用,还应满足长效平稳降压的特点。CCB和ARB作为常用的降压药类型,在预防卒中和心血管事件方面均获得了多项循证证据的有力支持,也被相关指南明确推荐为预防卒中的一线用药。那么,使用ARB+CCB强强联合,在卒中患者的血压管理中是否可以取得更好的成效呢?答案是肯定的。研究发现,相对于单药治疗,ARB+CCB多重机制协同降压效果更强,China Status II研究发现使用该联合治疗8周后,高血压伴卒中患者的血压达标率可高达80%;并且多项研究证实ARB+CCB联合治疗长效平稳降压的效果也显著优于单药治疗;另外,ARB+CCB还具有卓越的靶器官保护作用,可以协同作用于血管,延缓动脉粥样硬化进程,进而减少卒中等心血管事件的发生风险。
综上,卒中患者的二级预防中,降压治疗是必不可少的一环,长效平稳降压是关键。ARB+CCB被证实具有以下三方面优势:强效血压控制、长效平稳降压、卓越的靶器官保护作用。因此,卒中患者在血压管理中可考虑ARB+CCB联合治疗,有效预防卒中复发。


探讨卒中合并糖代谢异常的临床处置(陆菊明教授   解放军总医院内分泌科)
2014年,AHA/ASA发表声明指出:从1999年至2010年,美国各个种族卒中死亡率均呈下降趋势,主要原因是多重危险因素综合干预(降压、降糖、降胆固醇、抗血小板治疗等等)和降低卒中风险相关项目的实施。多种权威指南提示,无论是急性期卒中治疗还是二级预防管理,血糖控制都是多因素管理的重要组成部分。
那么,如何降低卒中伴糖尿病患者的死亡风险呢?陆教授提到从三个方面入手:控制高血糖、避免低血糖、减少血糖波动。而药物治疗方面,陆教授提到新诊断T2DM患者使用阿卡波糖,血糖达标率超过80%,以阿卡波糖为基础的联合方案血糖达标更有保障。对于卒中后的患者,避免低血糖的发生尤为重要,α-糖苷酶抑制剂是唯一被指南推荐可以 “降低” 低血糖发生风险的药物,临床研究证实阿卡波糖可“降低”餐前低血糖风险,不仅如此,在其他易导致低血糖的降糖药物基础上联合阿卡波糖也可降低低血糖发生风险。

血糖控制:卒中管理不可忽视的一环(钟历勇教授   北京天坛医院内分泌科)
无论是何种卒中,糖代谢异常均高发。在缺血性卒中患者中,正常糖耐量(NGT)占27.9%,空腹血糖受损(IFG)占0.8%,糖耐量受损(IGT)占19.2%,复合型糖耐量受损(IFG+IGT)占1.8%,新诊断的糖尿病占18.7%,既往有糖尿病病史者占31.6%。当卒中患者合并糖尿病时,死亡风险更高,糖尿病前期同样会增加缺血性卒中患者1年死亡风险,并且,糖尿病严重影响卒中患者预后,与未合并糖尿病的卒中患者相比,合并糖尿病后,卒中复发率、死亡率及神经功能障碍发生率均显著升高。那么,血糖异常对卒中预后的影响来自哪里呢?

糖代谢异常对卒中预后的影响主要来自三方面:高血糖、低血糖以及血糖波动。高血糖的影响主要包含这几个方面,损伤大血管功能、降低脑组织血流灌注、增高缺血脑组织氧化应激水平、升高缺血脑组织中乳酸水平,损伤脑组织。
高血糖促进脑梗死病灶进展的潜在机制对卒中患者而言,低血糖和高血糖同样危险。反复低血糖损伤大脑对低血糖的反馈机制,更易损伤大脑。如下图所示,正常情况下,低血糖引起的代谢应激会激活大脑的自主神经系统,以引起症状、增加葡萄糖输出、减少消耗;反复低血糖会使大脑的血糖感受器细胞适应,从而损伤大脑对低血糖的反馈机制和自我调节,因此易出现无症状低血糖及严重低血糖,更易损伤大脑。低血糖增加卒中患者死亡风险,一次低血糖可能会摧毁所有卒中后救助措施的成果。
血糖波动是T2DM患者心脑血管并发症的预测指标。血糖波动主要通过氧化应激致心脑血管并发症,它可以增加缺血性卒中后患者的心脑血管事件风险,影响缺血性卒中患者神经功能恢复,并且增加蛛网膜下腔出血患者的脑梗死风险。
因此,及时控制高血糖,尽量避免低血糖和血糖波动是卒中后血糖管理的重要原则。


重症脑血管病论坛——急性卒中血管再通治疗后监护及管理

急性卒中血管再通治疗后抗栓方案选择(刘丽萍教授 首都医科大学附属北京天坛医院)
急性缺血性卒中血管再通治疗可改善患者预后,但这仅仅是治疗的开始,仍有诸多后续问题亟需解决,血管再通治疗后的抗栓管理便是其中之一。
抗血小板治疗仍是血管再通后的关键治疗,IST研究和CAST研究均证实了急性缺血性卒中早期应用抗血小板药物的获益,Chance的ICAS亚组分析和CARESS研究则发现双抗治疗优于阿司匹林单抗治疗,并未增加出血风险。SaTIS研究肯定了替罗非班用于接受血管再通治疗的急性缺血性卒中的安全性。基于多项证据,《2017年急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》作出以下推荐:
关于抗栓治疗的启动时机,有部分研究证实血管再通治疗前或术后24小时内启用抗栓治疗并不增加出血性事件风险,但证据质量偏低,仍看不到明确的预后改善。《2017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》推荐:术后24h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双抗治疗1~3个月,之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗(Ⅱa类推荐,C级证据)。
另外,关于血管再通治疗后抗凝治疗的选择,证据尚不充分。MERCI研究亚组分析结果显示围术期肝素的使用并不增加接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者脑出血及90天死亡率,并改善了接受机械取栓患者的预后;基于ENDOSTROKE研究的回顾性分析结果显示血管内治疗术前使用口服抗凝药物不增加围术期脑出血的发生、并不影响最终预后。《2017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》作出以下推荐:
因此,术后血管再通情况以及出血风险均影响我们对于血管再通治疗后的抗栓选择,目前暂无充足可靠的证据指导血管内治疗后续抗栓管理,在实际工作中,应结合既往指南、共识及临床经验选择后续抗栓治疗方案。 


恶性大脑中动脉梗死的诊疗---我们面临的挑战?(江文教授 第四军医大学西京医院)

恶性大脑中动脉梗死由德国海德堡大学Hacke 医生等于1996年首先提出,定义为大脑中动脉起始部或颈内动脉远端闭塞后,如果不能在短期内建立起有效的侧支循环,可引起大脑中动脉供血区完全梗死,这种脑梗死率高达80%,因而被称作恶性大脑中动脉梗死。江教授从两方面介绍了恶性大脑中动脉梗死在诊疗中面临的挑战:
一、治疗挑战
(一) 甘露醇、高渗盐脱水治疗,哪一个更有效?
渗透性治疗:
• 针对 LHI,目前没有大规模的关于渗透性药物的有效性比较或前瞻性随机研究
• 甘露醇和高渗盐似乎是安全的治疗选择,把影像学作为终点事件评估,不会引起组织移位的加重。
(二)神经保护手段--低温治疗有效吗?
1.发表在Stroke. 2016;47(2):457-63的文章表明:低温治疗提高存活病人神经功能预后,对死亡率无影响。
2.2015美国神经重症协会指南:体温控制
• 不适于外科治疗的患者,可以考虑低温治疗。(推荐,低质量证据)
• 低温治疗的目标体温为33-36°C,持续24-72h。(弱推荐,低质量证据)
• 推荐保持体温正常。(弱推荐,极低质量证据)
(三)抗脑水肿药物临床应用有效吗?
发表在Lancet Neurol. 2016,15(11):1160-9的文章对静脉注射格列本脲(RP-1127)是否能够安全减轻脑水肿、减少大面积脑梗死去骨瓣减压的应用、以及提高临床预后进行研究,研究结果表明:静脉注射格列本脲病人耐受良好,静脉注射格列本脲可能会减少死亡率、减少中线移位以及血浆MMP-9的浓度支持进一步研究。
(四)需要去骨瓣减压手术治疗吗?何时进行?
2015指南推荐:
• 不管患者年龄多大,推荐DHC作为提高LHI患者生存的一个潜在治疗手段。(强推荐,高质量证据)
• 对于年龄大于60岁的患者,应该考虑患者和家庭的意愿,因为DHC虽然能够降低死亡率,但是很可能遗留严重残疾。(强推荐,中等质量证据)
• DHC 最佳时机和选择标准不清楚,为了达到最佳神经功能预后,应该在症状起始24-48h内和脑疝症状出现前进行DHC。(强推荐,中等质量证据)
二、MMI预判的挑战
(一)临床、影像学
1.临床:发病早期NIHSS评分>15分(非优势半球)或>20分(优势半球),并伴有意识障碍,可作为MMI临床预判指标。
2.影像学:
• 发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于MCA 供血区域2/3、早期占位效应、同侧ACA 和(或)PCA 供血区域受累,可作为MMI影像预判指标。
• 发病6h内弥散加权成像(DWI)>82cm3或14h内弥散加权成像>145cm3,可作为MMI影像预判指标。
(二)床旁电生理:TCD
TCD 以及TCCS(经颅彩色双功能超声)在大面积脑梗死恶性病程的预判方面具有什么价值?
2015 美国神经重症指南推荐:TCCS(经颅彩色双功能超声)可以作为辅助检查预判恶性进程,尤其在病情不稳定不能外出做影像检查时,作为首选检查手段(弱推荐,低质量证据)
(三)床旁电生理:EEG
2015 美国神经重症指南推荐:
• 推荐卒中后第一个24h进行EEG检查,以协助预测LHI患者的临床进程。(弱推荐,极低质量证据)
• 持续和定量EEG监测,是一种有前景的评估LHI患者预后的非侵袭性监测技术和工具,需要进一步研究证实其作用。(弱推荐,极低质量证据)


伴有出血转化的心源性栓塞的抗凝策略 (柯开富教授 南通大学附属医院)
柯教授针对临床上心源性栓塞患者发生出血转化时的抗凝治疗提出了一些实用性的建议。他的汇报如下:
柯教授指出,20%-30%的卒中由房颤引起,越来越多的卒中患者突发房颤。对于非瓣膜性房颤来说,可运用CHA2DS2-VASc评估卒中风险,推荐的口服抗凝剂包括华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班。而对于瓣膜性房颤来说,推荐用华法林抗凝。对于中重度二尖瓣狭窄或机械性瓣膜性房颤患者推荐使用VKA。
同时,柯教授把心源性栓塞患者发生出血转化的危险因素归纳为以下几点:
1、高龄
2、大面积脑梗死
3、梗死部位:皮质
4、AF及脑血管栓塞
5、高NIHSS评分
6、低TC、LDLC、球蛋白水平高
7、血小板计数低
8、侧支循环差
9、治疗:溶栓、抗凝
10、高血糖
11、早期CT征象:岛带征、豆状核密度对比下降、脑沟消失、大脑中动脉高密度征
12、微量/大量白蛋白尿
接着,柯教授做出如下总结:
1.出血转化高风险者应适当延迟抗凝治疗。
2.存在出血转化的患者需推迟至4-8周后抗凝。
3.治疗应依据出血转化类型,HI型一般不会导致神经功能恶化、预后不佳,治疗方案无改变。
4.PH型尤其PH2型有早期血肿扩大可能,影响预后,由抗栓药物引起者可予逆转治疗,但缺乏相关询证证据,且可能会增加再栓塞风险。

脑血管病ICU预防DVT及进展 (杨中华教授 首都医科大学附属北京天坛医院)

杨教授的报告如下:缺血性卒中
• 急性缺血性卒中者应该尽快开始VTE药物预防(强烈推荐,高质量证据)
• 活动受限的急性缺血性卒中患者采用预防剂量LMWH联合IPC优于UFH联合IPC(强烈推荐,高质量证据)
由于证据不足,不推荐采用CS预防VTE
• 偏侧颅骨切除术术后或血管内治疗期间可以立即给予UFH、LMWH和/或IPC预防VTE;除非患者采用了rtPA溶栓,此时预防性药物应该推迟24h(弱推荐,低质量证据)
颅内出血
• 入院后应该采用IPC和/或GCS预防VTE(强烈推荐,高质量证据)
• 血肿稳定且无凝血病的患者可以在入院48h内给予预防剂量UFH或LMWH皮下
注射预防VTE(弱推荐,低质量证据)
• 使用药物预防后,应继续采用IPC预防VTE(弱推荐,低质量证据)
蛛网膜下腔出血
• 所有aSAH患者都应该给予UFH预防VTE(强烈推荐,高质量证据)
• 除非预期需要手术的未处理破裂动脉瘤(强烈推荐,低质量证据)
• 入院后应该尽快使用IPC预防VTE(强烈推荐,中等质量证据)
• 应该于动脉瘤外科切除或介入弹簧圈栓塞至少24h后启用UFH预防VTE(强烈推荐,中等质量证据)
同时,杨教授指出,神经外科手术后存在脑静脉血栓形成的风险,大部分为后颅窝手术后横窦血栓形成,桥小脑角肿瘤切除术后11.6%发生横窦血栓形成。因此他强调,应警惕后颅窝开颅术后横窦血栓形成。同时,他指出,研究表明,对于后颅窝手术后横窦血栓形成的患者,抗凝治疗有效。对于行PICC的神经危重症患者,延长抗凝持续时间对于预防无症状近端DVT和症状性VTE是有益的。最后,杨教授引用了梅奥诊所的一项回顾性研究,该研究纳入 241例连续的SAH并且进行了脑室造口者,其中53例(22%)采用了预防剂量抗凝治疗,最终的评价指标为脑出血,包括小量及严重脑出血。该项研究的结果表明:药物预防能降低一半VTE风险,aSAH预防性抗凝治疗是非常安全的。


脑卒中康复论坛

机器人技术在神经康复领域的应用(赵军教授  中国康复研究中心)
康复机器人是智能康复(Intelligent rehabilitation technologies ,IRTs)的集中体现 。它包括对不同感觉运动功能障碍的辅助、计划各种康复方案等,目前,康复机器人已经逐渐被患者和医生所接受,成为康复,特别是神经康复中非常重要的手段。目前国际上已有多种投入使用的康复机器人,包括瑞士Lokomat机器人、美国西北大学防跌倒机器人、德国绳驱动康复机器人等等。然而目前康复机器人普遍存在的问题有:①体积较大,使用不便,无法满足早期介入等临床需要;②仅能完成简单的关节重复运动,无法有效训练患者日常生活自理能力;③仅能通过运动学数据反映康复状况,不够直观,医生无法直接判断患者的功能情况;④价格昂贵等等。
赵教授以自己所在的中国康复研究中心为例,介绍了该中心的康复治疗经验。中心自主研制开发具有自主知识产权的虚拟现实上肢功能康复训练系统,其特色是占地面积小,移动方便,可置于患者床旁;针对康复早期的卧床患者进行康复训练,降低了康复治疗过程中对治疗师和治疗场地的依赖程度;通过软件定义动作轨迹,实现训练动作准确,标准化。

脑卒中康复实践的几个问题(公维军教授  首都医科大学附属北京康复医院)
公维军教授就脑卒中康复实践中存在的一些问题与大家进行了简单的探讨
TEAM组中康复医生作用在弱化,康复医师应该是整个TEAM工作组中的核心,负责组织康复评价会、制定和调整康复治疗方案,全面管理病人。然而目前,TEAM组中康复医生作用在弱化,康复医生可能在不同程度上变成了医嘱“程序员”、三高“治疗员”、会诊单“打印员”和评价会“召集员”。
康复过程中“孤立”对待脑卒中
脑卒中是一组疾病的代名词,康复医生应从整体观念出发,不放过任何一个影响卒中患者健康和康复的疾病。以辩证论思考,改善或恢复患者的功能状态,并巧妙地与疾病作斗争。在与疾病作斗争的同时,坚持人文关怀、积极参考社会环境因素。
没能真正做到“全面、全程康复”
康复医生对于脑卒中的康复往往更集中关注在躯体功能,即患者的身体状况上,而对于非躯体功能包括心理状况、认知能力、社会功能、生活能力、精神思维等缺乏重视。脑卒中康复应该是终生的,然而由于患者的认识不足,认为离开医院康复、医疗就结束了,以及现有的社区、家庭康复的条件不具备,无法提供高质量的康复医疗服务等原因,全程康复很难达到。
对康复介入时间与强度认识混沌患者应尽早接受全面的康复治疗,在病情稳定后即可介入。无论何种类型的卒中,都不是早期康复的绝对禁忌证!康复的治疗强度越大越好吗?目前没有关于康复强度或持续时间的准则,要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况,制定个体化康复计划。在条件许可的情况下,适当增加训练强度是有益的。