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 缺血性卒中介入论坛

急性脑卒中区域化急救体系建设研究进展(王伊龙教授 首都医科大学附属北京天坛医院)
缺血性脑卒中治疗的关键是急性期救治。王伊龙教授表示,我国卒中急救技术水平并不比国外差,但没有形成完善的卒中急救体系,导致我国缺血性脑卒中救治慢、救治少、无体系的现状,所以当前急需优化急性期救治措施。在之前的TARGET项目中,提出了10项优化急救的关键策略:
1. 急救系统对可疑卒中患者预先通知医院
2. 快速分诊方案和快速通知卒中小组
3. 整个卒中小组采用电话或呼机急救专线系统
4. 卒中工具包(临床决策支持、卒中医嘱套餐、指南、医院个体化流程、路径、NIHSS等)
5. 影像检查的快速启动并判读
6. 检验科(包括指尖快速采血)快速反应(符合适应症者)
7. 高度可疑患者预混rtPA
8. 多学科团队合作、串联改并联服务:影像科启动rtPA
9. 基于时间的优化策略
10.  将患者DTN时间和其他绩效质控指标快速反馈卒中小组
当前,王伊龙教授认为我国卒中急救仍然面临7大突出问题:(1)公众健康素养有待提高;(2)缺乏卒中中心网络体系;(3)院前急救专业化队伍缺乏;(4)院前院内脱节,信息无标准、难以共享;(5)等待化验延误过长;(6)等待知情同意延误过长;(7)tPA虽报销,但药占比政策限制使用。针对我国缺血性脑卒中救治体系中存在的问题,王伊龙教授也给出了一些解决措施。
为了打造一个基于移动信息的院前院内一体化协同救治,分级诊疗示范工程,王伊龙教授认为下列10条改进建议对完善我国卒中急救体系有着积极的意义。

1. 合院前急救和院内救治信息系统(患者、急救、医生端互联)
2. 卒中优先派遣调度机制预通知转运医院
3. 建立区域内卒中急救站
4. 院前院内信息共享机制
5. 卒中急救中心的分级资质认定
6. 静脉溶栓和血管内治疗知情同意:预知情;免知情政策
7. 实验室检查在转运中采用快速床旁检查技术完成检查、避免等待政策
8. 院内卒中诊治相关科室的串联工作模式改为并联模式
9. 急性期卒中静脉溶栓药物不纳入药占比考核
10. 抢救后付费,备药机制
王教授表示 ,美国德州一家医院应用Stop Stroke© APP于卒中急性期救治中,18个月后,有效缩短DNT 40分钟,这方面的经验非常值得我们借鉴。最后,还向与会人员呈现了北京天坛医院急性缺血性卒中绿色通道急救流程图,相信有了国内神经内科先导医院的积极带头作用,我国缺血性脑卒中急性期救治水平会不断提高。

颈动脉狭窄支架治疗技巧探讨(帅杰教授   第三军医大学附属新桥医院神经内科)
在介入治疗中,面对不同类型的主动脉弓,尤其是遇到Ⅲ型主动脉或者牛角弓等复杂类型时,介入医生做颅外段颈动脉狭窄支架治疗都非常关注这些问题:(1)支架导引导管如何稳定地放置在颈动脉狭窄病变的下方?(2)栓塞保护装置能否放置到理想的血管区域?(3)是预扩张还是预扩张加后扩张?(4)支架的选择与释放等问题。对于牛角弓、大的Ⅲ型弓患者来说,颈动脉狭窄的血管内支架治疗中,导引导管及系统的稳定性问题是重中之重。
目前常用的导引导管稳定放置技术主要包括这几个方面,双导丝技术、衬管技术、稳定悬吊技术、经桡动脉或肱动脉入路行颈动脉导引导管放置技术。
(1) 双导丝技术 (BuddyWire):对于反向弓来说,可使用0.035英寸导丝及0.018英寸导丝放置在颈内及颈外动脉,同时将导引导管放置在病变下方,此种技术比较稳定,可妥善处理病变;
(2) 衬管技术:能将导引导管放得更深,更稳定。对于Ⅲ型弓来说,可将0.035英寸导丝、0.018英寸导丝或barewire support导丝放置在颈外动脉,将长125cm的4-5F 多功能管或VTX放置在病变下方,从而将8F-9F导管带至病变下方,这样可避免反复尝试稳定导管系统致主动脉弓斑块脱落。
(3) 稳定悬吊技术:分为又可分为普通悬吊技术和牢固悬吊技术。
颈动脉下端狭窄时,将导引导管放置在病变下端可能比较困难,这时可使用普通悬吊技术,可将0.014英寸导丝通过病变,对病变进行扩张,然后将导引导管悬吊在病变下方;
对于无名动脉或左侧颈动脉起始部病变,可选择牢固悬吊技术。
(4) 经桡动脉或肱动脉入路行颈动脉导引导管放置技术
经桡动脉或肱动脉入路放置术具有导管到位困难小、导管支撑力强、易于操作等优势。
最后,帅杰教授强调,导引导管及其系统的稳定是颈动脉支架植入术治疗的基石,颈动脉狭窄支架治疗的技术在每个介入中心可能会有所不同,但都会有其独特的优势和长处,在运用过程中不能一味照搬,需要根据实际情况来选择合适的技术。


天海论坛
—— 一场掌声最多的学术辩论赛

24日下午“天海论坛”暨首届“天海杯”辩论赛火爆开场,一方是由占有天时地利的首都医科大学天坛医院缪中荣教授带领,导师包括:莫大鹏、马宁、高峰教授,辩手组成:孙瑄、刘恋、霍晓川、邓一鸣、张雪蕾医生;另一方是远道而来由第二军医大学附属长海医院刘建民教授领衔,导师包括:洪波、张永巍、杨鹏飞教授,辩手组成:李子付、邢鹏飞、文婉玲、张磊、冯政哲医生。辩论赛由陈康宁和蔡艺灵教授主持,评委由多名业内专家组成。双方就神经介入治疗受关注的五个话题展开了正反两方面的精彩辩论。会场座无虚席,过道两旁也挤满了听众,辩手幽默、机智的话语不时引来阵阵笑声和掌声,缪中荣教授赛后总结时提到,本场辩论赛令他印象最深的是获得了听众无数的掌声,这说明辩论赛很精彩,得到了大家认可。
经过五轮精彩的角逐,天坛队以微弱的优势胜出,获得首届“天海杯”。同时评选出三位最佳辩手。比赛不是目的,是为更深入地进行学术交流,共同探讨中国神经介入事业的发展,希望“天海杯”越办越精彩,成为每年大会最吸引人的学术盛宴。
天海论坛 —— 您支持谁的观点?
长海队(正方)—— 辩手:冯政哲
观点总结:
1、 ASPECTS可反应核心梗死区的大小,较高基线的ASPECTS评分与临床良好预后相关(评分> 7分获益显著,评分≤7分提示预后不良)
2、 《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗
3、 多模CT效果不明确,日本学者比较了5种不同CTP成像软件,发现即使采用统一数据源,获得结果也不一致;MR CLEAN研究也显示患者进行CTP治疗效果并未优于IAT。
4、 多模式影像检查更加耗时,EXTEND-IA研究中,患者实施MRI(n=16)平均耗时202min,CTP(n=47)平均耗时124min。
5、 AIS救治具有明显的时间依赖性
• 每减少20分钟延误,平均可获得3个月的无残障生存
• 280-310分钟内,每增加15-30分钟延误,恢复良好的可能下降10%
天坛队(反方)—— 辩手:霍晓川
观点总结:
1、 ASPECTS评分并不可靠
• 不够清晰直观,即便是窄窗技术,也宛如雾里看花
• ASPECTS评分需要专业培训,才有可能提高其准确性
• 底节区域和皮层部位不同区域的评价,其一致性大不相同
• ASPECTS在90分钟内不同时间点评估的一致性较差
• 通过平扫CT根本无法进行后循环梗死评分的评价
2、急救流程的延误并不在影像评估,而是在院前急救、院内救治、化验检查等方面。将有限的时间用于多模式影像就如好钢用在刀刃上
3、五大阳性研究,均基于多模式影像评估!精准影像是未来的方向:血管,病灶,侧枝,路径 —— 一目了然
4、多模式影像并非耗时,多模式影像评估在较短的时间内为我们提供了丰富的影像,真正实现了快速精准一体化,为取栓方案设计提供了强有力的支持。快熟精准一体化的多模式影像能够引领取栓全程。
5、取栓技术逐渐成熟,超时间窗治疗的患者越来越多。对于超时间窗患者,多模式影像至关重要!DAWN研究把时间窗扩展到24小时,就是基于多模式影像研究。



全科医师卒中防治论坛

基层卒中管理路径(王拥军教授 首都医科大学附属北京天坛医院)

首先,王拥军教授指出,要想管理好卒中,基层管理很重要。接着,王教授以卒中分类为开端,详细阐述了基层卒中管理的具体方案。
1.卒中分类
2.可疑卒中患者管理路径流程。其中王教授形象地把神经影像检查流程归纳为4Ps,包括脑实质(Parenchyma)的检查、脑血管(Pipes)的检查、脑灌注(Perfusion)的检查以及缺血半暗带(Penumbra)的检查。并给出了神经影像检查的具体流程。
3.四种卒中的具体管理路径
3.1脑内出血管理路径
3.2蛛网膜下腔出血管理路径
3.3短暂性脑缺血管理路径
3.4急性脑梗死管理路径在急性脑梗死的管理中,病因诊断很重要,在病因诊断的基础上才能进一步进行二级预防。
急性脑梗死病因诊断
急性脑梗死二级预防

特殊情况的抗血小板治疗(胡兴越教授 浙江大学医学院附属邵逸夫医院)
胡教授做出如下报告:
暂停阿司匹林很可能增加脑卒中或短暂性脑缺血发作风险。发生脑卒中风险与阿司匹林停止时间长短相关。停药2周的相对危险度(OR)为1.97。停药4周的比值比(OR)为3.4。停药5月的相对危险度(RR)为1.40。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012)指出:阿司匹林通过抑制环氧化酶,导致溃疡形成和出血,严重时也可导致患者死亡;其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤,联合用药时损伤更为严重。
因此,要特别注意在服用阿司匹林时,不能一下子停药。同时要注意阿司匹林对胃肠道的副作用,特别是对老年人。同时,阿司匹林作为缺血性脑卒中预防一线用药,使用时应该注意,服用剂量应该控制在75-325mg之间,且应该在饭前服用。如果漏服一两次也无需补服。
此外,胡教授还指出,对于发生症状性出血转化的缺血性脑卒中患者,应该停用抗栓药物,对需要抗栓治疗患者,症状性出血转化病情稳定后10d~数周后可以开始抗栓治疗;而对于那些出血性脑梗死患者,根据患者的临床情况(无症状和出血量少)及抗凝适应症时,可以考虑继续抗凝。
而针对临床上使用阿司匹林预防缺血性卒中复发的现状,胡教授列举了多项研究,这些研究的结果表明更换或添加另一种抗血小板药能更显著降低血管性事件。
最后,胡教授给出了缺血性脑卒中的围术期抗血栓药物使用的建议。他建议围手术期的抗血栓形成治疗必须评估继续用药所致的出血风险以及停药所致的血栓栓塞风险。


急性卒中救治模式论坛

发挥院前急救在卒中救治中的作用(李斗教授 北京急救中心)
我国卒中救治现状存在:救治慢、救治少、无体系等问题。如何改善这些卒中救治中出现的问题呢?以前大家只强调院内绿色通道、缩短从入院到开始溶栓时间(DTN),但是,人们越来越认识到,卒中救治是一项系统工程,应通过优化整个卒中救治体系流程,将整个医疗体系作为一个整体,光靠改进院内流程远远不够,也不容易有效,要依靠院前院内紧密衔接。
各个国家都强调急救医疗系统(EMS)在最佳卒中医疗系统中的决定性作用,从调度员到急救人员如何反应和处置对卒中患者预后至关重要,应做到以下几点:
• 调度及早识别潜在的患者、优先派车
• EMS快速反应
• 现场正确评估,规范救治
• 合理分流转运,送到有卒中救治能力医院
• 预先通知、信息传递
最后,李斗教授展望了院前卒中诊断与治疗的未来发展方向,其中在诊断方面:
• 经颅超声:便携TCD在院前诊断MCA可行
• 电阻抗断层成像技术:检测颅内出血,一种新成像技术,无创、简单、便宜、容易应用,在临床甚至院前或有好的应用前景
• 血浆生物标记物:早期鉴别出血或缺血性卒中,但敏感性和特异性不高。找出具有高诊断准确性者将是一项重要突破
治疗方面:
• 神经保护治疗:在动物实验中证实有效的脑保护剂在临床试验中均未显示益处,一个重要原因是使用时间延迟,而尽早应用才更有可能起到神经保护作用。因此在院前阶段重新检验那些最有希望的神经保护剂是合理的
• 卒中院前控制血压的研究
• 卒中院前严格控制血糖的研究
中风120:在院前急救中的作用(赵静教授 中国卒中学会中风120特别行动组组长)
众所周知,中国卒中流行现状相当严峻:发病率全球第一,死亡率第一,致残率第一。尽管静脉溶栓/动脉取栓治疗开启了缺血性卒中治疗新时代,然而,高度的时间依赖性决定了治疗具有严格的时间窗,我国溶栓率仅为1.6%-4%!造成溶栓率低的原因,神经科医生认为多数应归因于院前延误,这是神经科医生的切肤之痛。
如何缩短院前延误呢?快速识别中风信号是重要的解决之道。
国际著名的卒中FAST原则在中国遭遇了水土不服,毕竟有多少人能记住这个英文单词呢?要知道,中国仅有大概0.8%的人可以认为是懂得一些英文的。风行世界的FAST原则现在有了中文升级版——“中风1-2-0”。《柳叶刀·神经病学》10月29日世界卒中日发布了中国版的快速识别工具“中风1-2-0”。
此后,围绕“中风1-2-0”开展了一系列活动进行大范围的推广:“中风1-2-0”走进全国医院、“中风1-2-0”走进各种媒体、“中风1-2-0”走进社区、中风120走进大学和中学等。
“中风1-2-0”具有重要的社会意义:大大减少院前延误,赢得抢救时机;降低致残率、致死率;提高生活质量;减轻家庭及社会的经济负担;减少高昂的医疗费用。这些社会意义需要用科研来进一步证明。
最后,赵静教授还展示了《柳叶刀·神经病学》编辑Caitlin博士发来的支持和鼓励信件:“……FAST在西方社会拯救生命,我们编辑部的编辑们希望看到“中风1-2-0”惠及生活在中国的人们。”


急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建(郭伟教授 首都医科大学附属北京天坛医院)
众多周知,卒中是我国居民头号死因,带来了沉重疾病负担。而数据显示,我国80%的急性缺血性卒中患者不能在发病3小时内抵达卒中中心;更有98%患者未能在黄金时间窗内(60分钟)内接受溶栓治疗。国家卒中登记数据库CNSR数据显示,在我国,仅21.5%的急性卒中患者在发病3小时内送至急诊,12.6%的患者适合溶栓治疗。我国DNT平均时间为116分钟,而在发达国家,仅为60分钟。为确保急性脑梗死溶栓治疗效果,郭伟教授为我们解读了急诊溶栓绿色通道构成,具体如下:
急诊溶栓绿色通道由4大模块组成:信息系统;溶栓团队组建及职责分工;检验科;影像科。其中,溶栓团队组建及职责分工是重中之重。具体组建及职责如下:
• 急诊一线医生:初筛、纳入“绿色通道”患者;通知溶栓二线;通知护士开放静脉通道;开立头颅影像、实验室化验检查;完成心电图
• 溶栓二线:评估溶栓指征、获取知情同意;指导低年资住院医动态监测患者生命体征和神经功能;溶栓后协调入住卒中单元
• 护士:分诊急性卒中高危患者;给患者佩戴“绿色通道”标识;开放静脉通道;备药溶栓;为无法正常缴费者办理欠费;日常管理、定期检查溶栓药物
• 辅助人员:动态监测患者生命体征和神经功能,填写“绿色通道”路径;协助疏导患者快速完善溶栓前的各项检查,特别是头颅影像检查
郭教授指出,检验科和影像科,这两个科室应优先满足绿色通道患者需要,及时检验,快速读片。而护士分诊应在5分钟内完成,启动绿道;对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史,无临床疑诊凝血障碍,静脉溶栓可以不必等待凝血结果;采用并联策略(化验、影像和知情同意)减少时间延误。

急性卒中院前院内绿色通道管理(马青峰教授 首都医科大学附属宣武医院)
对于急性卒中的救治,时间就是生命,快速是患者治疗获益的前提。马教授指出,移动卒中单元,开展卒中教育和120培训均是有效的措施。结合宣武医院的情况,马教授介绍了一些如何优化院前院内绿色通道管理的经验。首先,每周组织多科室多部门参加的绿色通道质控例会是关键,参会的人员包括神经内科、神经介入、神经外科、放射科、急诊科、检验科,门诊办、医务处、护理部、北京市急救中心等多方人员。另外,马教授也强调了检验科和影像科优化检查时间的重要性。他指出,若患者无特殊情况,可不等待生化和凝血功能结果。
医院在优化卒中绿色通道方面也有一些很有创意的亮点,比如设立绿色通道优先标识、医务人员佩戴绿色通道徽章;定制溶栓治疗车,体重床,静脉溶栓前移至急诊,解决了时间空间问题;采用先溶栓后交费的措施,避免了时间延误;通过举办卒中绿色通道知情同意“决胜5分”比赛,进一步改进缩短知情同意时间。多部门优化流程减少时间,让更多的患者能够得到溶栓治疗。
总之,时间就是生命,时间就是大脑,优化卒中绿色通道流程,让更多患者获益!


卒中后认知功能障碍论坛

卒中后认知障碍相关筛查评估量表(郭起浩教授 复旦大学附属华山医院)
卒中后认知障碍(PSCI)指在卒中这一临床事件以后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征,强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性,包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍,同时也包括脑退行性病变如AD在卒中后6个月内进展引起认知障碍。PSCI包括了从卒中后认知障碍非痴呆(PSCIND)至卒中后痴呆(PSD)的不同程度的认知障碍。郭教授从卒中后认知障碍相关筛查评估量表和血管认知损害常用评估量表的推荐依据两方面进行了讲解。
一、 卒中后认知障碍相关筛查评估量表
2017版中国卒中后认知障碍管理专家共识推荐筛查评估量表为:
• 3-5分钟评估:记忆障碍自评量表(AD8);简易认知评估量表(Mini-Cog);NINCDS-CSN-5分钟测验
• 5-20分钟评估:简易精神状态检查量表(MMSE);蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
• 20-60分钟评估:国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议(1小时版)
(一) 蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)由加拿大Charles LeMoyne医院神经科临床研究中心Nasreddine等参考MMSE制订,于2004年11月确定最终版本。它包括包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力8个认知领域12道题,共计30分,完成整个检查约10min,可用于快速筛查轻度认知功能损害。
1、MoCA中文版:
2、MoCA信效度:MoCA信度良好,平均重测差异小于1分;MoCA分值与MMSE和CDR评分高度相关;MoCA检出MCI和轻度AD的敏感性分别为90%和100%,特异性分别为87%和100%,其对于MCI的检测敏感性显著优于MMSE。
3、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在脑卒中的应用:
• Lees(2014)的荟萃分析显示针对PSCI的识别MoCA划界分为<26分时敏感性0.95,特异性0.45;划界分为<22分时敏感性 0.84, 特异性0.78,后者更合理,故推荐划界分为<22分。
• Emilia Salvadori(2013)报道在卒中后5-9天采用MOCA评估,半年(6-9个月)后采用标准化全套神经心理测验再次评估,作为确诊是否为PSCI的金标准,以21为分界值,采用ROC分析,MOCA预测PSCI的敏感性91.4 %,特异性75.8 %,说明MOCA可以用于急性期卒中患者的认知评估。
• 为了适应低教育老人编制的MOCA基础量表(MOCA-B)尽可能不选择执笔项目,偏瘫者依然可以使用,可以部分弥补MOCA的不足。
4、MoCA使用注意事项:
• 不计入总分的项目尽可能完成,如,词语延迟的线索回忆、多选回忆,有助于鉴别诊断
• 超过要求的回答予以记录,如,列举动物超过12个、列举水果超过12个,有助于单独分析言语流畅性
• 错误回答予以记录,如,犀牛,回答水牛与河马的意义不同
MoCA和MMSE量表适用于所有认知损伤程度的准确筛查
(二) 简易精神状态检查量表(MMSE)
简易智力状态检查量表(Mini-mental Status Examination, MMSE)由Folstein1975年编制,是国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表。包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目,MMSE共七个方面,共30个小题,满分30分,一次检查需5-10min。
1、MMSE中文版:
2、MMSE总体实施指导:
• 根据受试者的回答对每个问题进行评分,每个问题的分值为 1 或 0:
a) 正确 = 1
b) 错误 = 0
c) 最大分值 = 30
• 如果受试者拒绝回答任何问题,则将该项目评为零分,并将受试者拒绝回答该问题的原因记录下来
• 在因受试者拒绝回答而评为零分之前应鼓励受试者回答问题
• 如果受试者无法回答问题是出于拒绝回答以外的其他某种原因,则将该项目评为 0 分,并在回答行记下其原因
• 如果受试者立即自我更正了错误的回答,则应将该项目评为正确
3、MMSE的评分指导
MMSE评分易受到文化程度影响,所以国内修订版本(张明园)制定的界值:
• 文盲 ≤17分
• 小学(教育年限≤ 6年)≤ 20分    
• 中学或以上≤ 24分 有认知功能损害
(三)迷你认知评估(Mini-Cog)量表
Mini-Cog量表包括2个简单的认知测试:对3个单词的记忆-回忆(皮球、国旗和树木)和画钟测试,在2个不同大样本人群(即痴呆高发人群和痴呆低发人群)中证实Mini-cog量表对普通老年人群有效,诊断痴呆具有较好的敏感性,这与MMSE量表及其他传统神经精神测试效果相仿。
mini-Cog评分标准:
(四)记忆障碍自评量表(AD8)
AD8量表源于CDR量表,是一项询问知情者的认知损害筛查工具,由华盛顿大学编制,共8项条目,用于评估患者认知情况的改变。
优点:耗时短(<3min),早期认知改变识别
缺点:非诊断量表,不足以诊断痴呆
二、 推荐依据
1、 英国VCI共识研究组的推荐(预计2017年9月发表)
2、 PSD-2017年述评的推荐